Από Χριστίνα Χατζηπαλαμουτζή
"...Στις περιπτώσεις που επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή, το σύνολο της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου..." χωρίς να γίνεται διάκριση στην επιπλέον επιβάρυνση μεταξύ πρωτοτύπων και γενοσήμων. Στις τιμές αναφοράς κανένα γενόσημο δεν έχει ασφαλιστική τιμή μεγαλύτερη της λιανικής.Με αυτό το δεδομένο, ο ασφαλισμένος θα καλείται να καλύπτει τη διαφορά λιανικής - ασφαλιστικής τιμής και στα γενόσημα σκευάσματα!
Ακολουθούν οι τρεις τρόποι υπολογισμού με αντίστοιχα παραδείγματα για την συμμετοχή που θα πληρώνουν οι ασφαλισμένοι σε κάθε περίπτωση:
Α΄ τρόπος : Σε περίπτωση όπου η λιανική τιμή είναι μεγαλύτερη από την ασφαλιστική και η θεραπευτική κατηγορία φαρμάκου έχει γενόσημο:
Λιανική Τιμή = 30 €
Τιμή Αποζημίωσης = 20 €
Διαφορά Α.Τ. με Λ.Τ.= 10€
Αξία συμμετοχής Ασφαλισμένου με ποσοστό 25%=5€
Αξία πληρωτέα από ασφαλισμένο είναι 5€ + 10€ = 15€
Δηλαδή ο ασφαλισμένος θα πληρώσει το ποσό της συμμετοχής του και τη διαφορά που προκύπτει μεταξύ της Λ.Τ και της Α.Τ.
Β΄ τρόπος :Σε περίπτωση όπου η λιανική τιμή είναι μεγαλύτερη από την ασφαλιστική και η θεραπευτική κατηγορία δεν έχει γενόσημο.
Λιανική Τιμή = 30 €
Τιμή Αποζημίωσης = 20 €
Διαφορά Λ.Τ. με Α.Τ.= 10€
Αξία συμμετοχής Ασφαλισμένου με ποσοστό 25%=5€
Αξία πληρωτέα από ασφαλισμένο είναι 5€ + 5€ = 10€
Δηλαδή η διαφορά που προκύπτει μεταξύ της Λ.Τ. και της Α.Τ μοιράζεται ισόποσα στον ασφαλισμένο και το Ταμείο.
Γ΄ τρόπος: Σε περίπτωση όπου η ασφαλιστική τιμή είναι μεγαλύτερη από τη λιανική (ανεξαρτήτου γενοσήμου)
Λιανική Τιμή = 10 €
Τιμή Αποζημίωσης = 15 €
ΒΗΜΑΤΑ
1. Η συμμετοχή υπολογίζεται πάνω στη Λ.Τ . (10Χ25%=2,5)
2. Υπολογίζουμε τη διαφορά που προκύπτει από Α.Τ. και Λ.Τ. (15-10=5)
3. Υπολογίζουμε το 50% της συμμετοχής (2,5Χ50%=1,25)
4. Ελέχγουμε ποια αξία είναι η μικρότερη από το βήμα 2 και το βήμα 3 (1,25 <5 1="" li="">
5. Αφαιρούμε από τη συμμετοχή τη διαφορά που προκύπτει από στο βήμα 4 (2,5-1,25=1,25)Οπότε ο ασφαλισμένος πληρώνει το 1,25 Є
Από τα παραδείγματα αυτά τεκμηριώνεται ότι ο ασφαλισμένος θα είναι ο μεγάλος χαμένος αφού είτε επιλέξει γενόσημο είτε αντίγραφο η συμμετοχή που θα κληθεί να πληρώσει θα είναι αυξημένη
Από τα παραδείγματα προκύπτει οτι ο ασφαλισμένος έιτε επλέξει πρωτότυπο είτε γενόσημο το ποσό συμμετοχής του θα είναι κατά πολύ αυξημένο.
