Τετάρτη, 24 Ιουνίου 2020

Ανδρέας Βίτσος: «Ο περιορισμός της χρήσης των αντιβιοτικών δεν γίνεται μόνο με την ηλεκτρονική συνταγογράφηση»

Print Friendly and PDFPrintPrint Friendly and PDFPDF
Από τον Χαράλαμπο Πετρόχειλο
Αναδημοσίευση από dailypharmanews.gr

To κλειδί για τη λύση στο πρόβλημα της αλόγιστης χρήσης των αντιβιοτικών το κρατούν οι γιατροί. Από την πλευρά της η πολιτεία θα πρέπει να δημιουργήσει ένα ολοκληρωμένο νομοθετικό πλαίσιο αλλά και ένα πλαίσιο συστηματικού και ειλικρινούς διαλόγου μεταξύ όλων των εμπλεκομένων  για το σοβαρό αυτό ζήτημα. Αυτή είναι η άποψη που διατύπωσε μιλώντας στο DailyPharmaNews κ. Aνδρέας Βίτσος, πρόεδρος του Φαρμακευτικού Συλλόγου Ζακύνθου, μέλος της άτυπης επιτροπής του Πανελλήνιου Φαρμακευτικού Συλλόγου η οποία εισηγήθηκε τις προτάσεις τις οποίες υπέβαλλε το ανώτατο όργανο εκπροσώπησης των φαρμακοποιών της κοινότητας στη χώρα μας προς την πολιτεία για το σοβαρότατο αυτό ζήτημα που αφορά τη δημόσια υγεία.

Το θέμα της αλόγιστης χρήσης των αντιβιοτικών που βρέθηκε και πάλι στο προσκήνιο λόγω της αναστολής εφαρμογής του νέου τρόπου διάθεσης τους –με ιατρική συνταγή- που είχε προγραμματιστεί για τις 11 Ιουνίου (δες εδώ) είχε από πολύ νωρίς απασχολήσει τον Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Σύλλογο που με τη βοήθεια της επιτροπής ήδη από τον Φεβρουάριο είχε υποβάλλει τις προτάσεις του προς το υπουργείο Υγείας (δες εδώ).
Ο κ. Βίτσος, μέλος της επιτροπής που δούλεψε για το θέμα μαζί με τους φαρμακοποιούς Βασίλη ΜπιρλιράκηΔιαμαντή ΚλημεντίδηΚωνσταντίνο Λιάρα και, εξήγησε ότι όλη αυτή η προσπάθεια της επιτροπής έχει να κάνει με το να διαθέτει ο πρόεδρος του ΠΦΣ κάτι στα χέρια του για να στηρίζει τις θέσεις του κλάδου. «Oπρόεδρος του ΠΦΣ ζητά από τις επιστημονικές αυτές επιτροπές που λειτουργούν άτυπα, μία τεκμηρίωση πάνω σε ζητήματα για τα οποία ο κλάδος έχει κάποιο αίτημα». Και ήταν μεγάλη ικανοποίηση για τον ίδιο να δει ότι τελικά οι προτάσεις της επιτροπής ήταν αυτούσιες εκείνες που κατάθεσε ο ΠΦΣ.
Το θέμα της αλόγιστης χρήσης των αντιβιοτικών είναι ένα θέμα που απασχολεί τον κλάδο πάρα πολλά χρόνια και Αφορά τα παλιότερα αντιβιοτικά αλλά πολύ περισσότερο τα νεότερα που είναι αποκλειστικά νοσοκομειακής χρήσης.
Σχολιάζοντας την αντίδραση της πολιτείας στις προτάσεις των φαρμακοποιών ο κ. Βίτσος ουσιαστικά είπε ότι έγινε ένα βήμα αλλά αυτό δεν φτάνει.
«Εμείς προτείναμε στο υπουργείο να μπουν πρωτόκολλα συνταγογράφησης. Από το υπουργείο δέχθηκαν την ειδική ηλεκτρονική συνταγή αντιβιοτικών που να φυλάσσεται για δύο χρόνια, ωστόσο από μόνο του αυτό ως μέτρο δεν είναι ικανό να δώσει λύση στο πρόβλημα της αλόγιστης χρήσης των αντιβιοτικών. Ενδεχομένως να προσέφερε πριν από αρκετά χρόνια, σήμερα δεν είναι ικανό μέτρο από μόνο του».
Η αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού μοιάζει να είναι ένα θέμα τιμής για τον κλάδο καθώς όπως αναφέρει ο κ. Βίτσος «κάποια στιγμή στο παρελθόν υπήρξε μία μελέτη η οποία στην ουσία κατέληγε στο συμπέρασμα ότι την κύρια ευθύνη για την ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά στη χώρα μας την έχουν οι φαρμακοποιοί. Ψάχνοντας τη μελέτη διαπιστώσαμε ότι είχε μεθοδολογικά προβλήματα που οδηγούσαν σε αυτό το αποτέλεσμα που βεβαίως δεν είχε σχέση με την πραγματικότητα δημιουργώντας όμως μία εντελώς λανθασμένη εικόνα για τους φαρμακοποιούς ότι δήθεν είναι εκείνοι οι μόνοι που ευθύνονται για την υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών στην Ελλάδα και τη συνεπακόλουθη ανάπτυξη αντοχής των μικροβίων σε αυτά. Εδώ και ένα χρόνο που ασχολούμαστε με το ζήτημα αυτό και κάνοντας ανασκόπηση διεθνών μελετών δημοσιευμένων σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά με κριτές καταλήξαμε σε κάποια συμπεράσματα που είναι αντίθετα με το πόρισμα της συγκεκριμένης μελέτης. Χαρακτηριστικά ήταν τα αποτελέσματα έρευνας του Ευρωβαρόμετρου το 2018 που έδειξε ότι για  το 92% της κατανάλωσης αντιβιοτικών ευθύνονται οι γιατροί, για το μόλις 6% οι φαρμακοποιοί και για ένα 2% άλλοι παράγοντες. Σημαντικό επίσης είναι το γεγονός ότι σε σχέση με την αμέσως προηγούμενη έκθεση του ευρωβαρόμετρου υπήρξε μία μείωση της παραβατικότητας των φαρμακοποιών κατά 12%».
Σαφώς και οι φαρμακοποιοί έχουν κάποια ευθύνη αλλά αυτό απέχει πολύ από το να χρεωθούν ως κλάδος πολύ μεγαλύτερο μέρος ευθύνης από εκείνο που τους αναλογεί. Άλλωστε και η μείωση της παραβατικότητας που κατέγραψε το Ευροβαρόμετρο δεν ήρθε τυχαία. «Εμείς ως ομάδα, σημειώνει ο πρόεδρος του ΦΣ Ζακύνθου, θεωρούμε ότι αυτό οφείλεται στη θέσπιση της διαρκούς εκπαίδευσης στην οποία συμπεριλαμβάνονται θέματα που αφορούν και την ορθή πρακτική που πρέπει να ακολουθεί ένας φαρμακοποιός στο θέμα της χρήσης  των αντιβιοτικών που βεβαίως τους βοήθησε να συνειδητοποιήσουν το μέγεθος του προβλήματος. Αυτό είναι πολύ σημαντικό εάν συνυπολογίσει κάποιος και το γεγονός ότι σε αυτό το χρόνο ανάμεσα στις δύο εκθέσεις –από το 2016 στο 2018- υπήρξε μία μείωση των τιμών των αντιβιοτικών που λογικά κάποιος θα περίμενε ότι θα οδηγούσε σε αύξηση του ποσοστού παραβατικότητας από πλευράς φαρμακοποιών».
Το πρόβλημα βρίσκεται στους γιατρούς και αυτό είναι κάτι που η πολιτεία πρέπει να το δει με πολλή προσοχή. «Εμείς, συνεχίζει ο κ. Βίτσος, θεωρούμε ότι όποιος έλεγχος κι αν γίνει στο φαρμακείο κι όσο κι εάν μικρύνει περαιτέρω το ποσοστό 6% των φαρμακοποιών που λειτουργούν παραβατικά–το οποίο ποσοστό να σημειωθεί μάλιστα ότι βρίσκεται στον ευρωπαϊκό μέσο όρο με χώρες όπως η Αυστρία να έχουν πολύ υψηλότερα ποσοστά που αγγίζουν το 15%, έστω κι εάν δεν έχουν πρόβλημα αντοχής όπως η χώρα μας- το πρόβλημα θα εξακολουθήσει να υφίσταται εάν δεν γίνει κάτι από την πλευράς των ιατρώνΤο γεγονός ότι δεν υπάρχουν οδηγίες, θεσπισμένα πρωτόκολλα συνταγογράφησης αντιβιοτικών τα οποία να αφορούν συγκεκριμένες παθήσεις αλλά και συγκεκριμένες ειδικότητες γιατρών είναι ένα πρόβλημα της χώρας μας το οποίο μένει να λυθεί. Εμείς ως επιτροπή αυτό είχαμε προτείνει και την πρότασή μας υιοθέτησε και ο ΠΦΣ. Για εμάς είναι κομβικό το θέμα. Τα αντιβιοτικά είναι ένας σπάνιος πόρος και πρέπει να τα προστατεύσουμε. Εάν κάποιος ξεκινήσει να λύσει ένα πρόβλημα και θέλει πραγματικά να το λύσει πρέπει να ξεκινήσει από το 92% του προβλήματος και όχι από το 6%. Το μεγάλο κομμάτι του προβλήματος της κακής χρήσης και υπερκατανάλωσης των αντιβιοτικών στη χώρα μας βρίσκεται στην ιατρική συνταγογράφηση. Το βασικότερο λοιπόν που πρέπει να γίνει είναι να φτιαχτούν πρωτόκολλα συνταγογράφησηςΑπό τη στιγμή που θα εισαχθούν πρωτόκολλα συνταγογράφησης και θα γίνεται πιο ορθή χρήση των αντιβιοτικών τότε θα αποκτήσουν νόημα και τα υπόλοιπα βήματαΗ ηλεκτρονική συνταγογράφηση επηρεάζει οπωσδήποτε τη συνταγογράφηση των γιατρών αλλά όχι στο βαθμό εκείνο που πρέπει για να λύσει το πρόβλημαΘα πρέπει να ληφθεί επίσης υπόψιν ότι ένα πολύ μεγάλο κομμάτι της χρήσης των αντιβιοτικών και δη των νεότερων –όπου και εντοπίζεται περισσότερο το πρόβλημα- δεν γίνεται καν μέσω φαρμακείων της κοινότητας, αφορά τους ασθενείς που βρίσκονται μέσα στα νοσοκομεία».
Πέρα από την εισαγωγή πρωτοκόλλων συνταγογράφησης σχετικών με τα αντιβιοτικά μεγάλη σημασία απέδωσε η επιτροπή του ΠΦΣ στο ζήτημα της αντιμετώπισης του προβλήματος της λεγόμενης «τηλεφωνικής συνταγής» προτείνοντας να υπάρξει μία ηλεκτρονική εφαρμογή (ειδικού τύπου mobile application) όπου ο ιατρός, θα συνταγογραφεί  μέσω αυτής της εφαρμογής. Ο κ. Βίτσος εξηγεί ότι όταν η επιτροπή έκανε τις προτάσεις της δεν είχε ξεκινήσει –εσπευσμένα όπως έγινε λίγο αργότερα ελέω κορωνοϊού-η εφαρμογή της άυλης συνταγής. «Όταν κάναμε τις προτάσεις δεν υπήρχε η άυλη συνταγογράφηση ακόμη. Θα μπορούσε η πρόταση μας να είναι αυτή, ο γιατρός να συνταγογραφεί άυλαΌμως η ανθρώπινη χρήση των αντιβιοτικών δεν αφορά μόνο τους γιατρούς. Αφορά και τους οδοντίατρους ενώ υπάρχουν περιπτώσεις που τα αντιβιοτικά που μας ζητούν στα φαρμακεία ζητούνται και από τους κτηνιάτρουςΑυτή τη στιγμή δεν υπάρχει γι’ αυτές τις περιπτώσεις πρόβλεψη του συστήματος. Γνωρίζετε βέβαια ότι στο κομμάτι των κτηνιατρικών φαρμάκων υπάρχει μεγάλο κενό στα αντιβιοτικά τοπικής χρήσης αλλά και στα συστηματικά. Οι κτηνίατροι εξακολουθούν να καταφεύγουν στη χρήση ανθρωπίνων αντιβιοτικών για τη θεραπεία των ζώων. Όσο για τους οδοντιάτρους, τα αντιβιοτικά είναι το βασικό τους φάρμακο. Οι βασικές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιεί ένας οδοντίατρος είναι τα αντιφλεγμονώδη και τα αντιβιοτικά, Αυτό το πρόβλημα θα διογκωθεί με τον νόμο που εισήχθη καθώς υπάρχουν δύο κατηγορίες υγειονομικών που βρίσκονται εκτός του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Τι θα γίνει με αυτούς;», αναρωτιέται ο κ. Βίτσος.

Επείγοντα φάρμακα που δεν συνταγογραφούνται στα επείγοντα
«Πρέπει ο κόσμος να μπορεί αύριο, μετά την εφαρμογή του νέου νόμου να έχει ομαλή πρόσβαση στα φάρμακά του». Αυτό είναι το στοίχημα, σύμφωνα με τον κ. Βίτσο που πρέπει να κερδίσει η πολιτεία στο όνομα του ασθενή μέσα από την όποια διαδικασία εφαρμοστεί προκειμένου να επιτευχθεί ο τελικός στόχος που είναι να αποτραπεί η περαιτέρω ενίσχυση της ανθεκτικότητας των μικροβίων στα αντιβιοτικά. Όμως πως θα γίνει αυτό; Το ερώτημα δεν είναι εύκολο να απαντηθεί με το υφιστάμενο καθεστώς κατά την άποψη του κ. Βίτσου. «Προσέρχεται κάποιος σ’ ένα φαρμακείο με μία συνταγή οδοντιάτρου, τηλεφωνική ενδεχομένως, με μία συνταγή κτηνιάτρου, με μία συνταγή από τα επείγοντα. Τι θα πρέπει να κάνει ο φαρμακοποιός; Το ξέρετε ότι στα τμήματα επειγόντων των νοσοκομείων δεν υπάρχει συνταγογράφηση με βάση τον κανονισμό των νοσοκομείων, Τα επείγοντα δεν γράφουν συνταγές ηλεκτρονικές. Εκεί τι θα γίνει; Θα πρέπει να διώχνουμε τον κόσμο, να μην του δίνουμε τη θεραπεία του;»
Υπάρχουν ζητήματα που θα πρέπει να ρυθμιστούν στη λογική μάλιστα ότι τα αντιβιοτικά είναι φάρμακα που σχετίζονται με το επείγον περιστατικό. «Τα αντιβιοτικά ως φάρμακα έχουν μέσα τους την έννοια του επείγοντος, σημειώνει ο κ. Βίτσος. Δεν πρόκειται για φάρμακα για τα οποία μπορεί κάποιος να περιμένει να κλείσει ραντεβού μετά από κάποιες μέρες για να λάβει συνταγή, γιατί η καθυστέρηση στη χορήγησή του μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα μοιραία καμιά φορά και για την ίδια τη ζωή του ασθενούςΤο αντιβιοτικό είναι ένα φάρμακο που έχει μέσα του την έννοια του επείγοντος και θα πρέπει το όποιο σύστημα να σχεδιαστεί λαμβάνοντας υπόψιν του όλους τους παράγοντες, μαζί και αυτή τη διαδικασία του επείγοντος στη χορήγησή του. Πρέπει να ληφθεί υπόψιν τόσο ο γιατρός, οδοντίατρος, κτηνίατρος που το χρειάζεται για τον ασθενή του όσο και ο ασθενής που μπορεί να έχει ή να μην έχει ΑΜΚΑ. Για παράδειγμα εμείς που είμαστε σε μία τουριστική περιοχή γνωρίζουμε ότι το καλοκαίρι οι περισσότεροι κάτοικοι του νησιού είναι επισκέπτες ξένοι που δεν έχουν ΑΜΚΑ. Σε μία μέση καλοκαιρινή μέρα τα αντιβιοτικά που θα χρειαστεί να χορηγήσουμε από το φαρμακείο αφορούν ανθρώπους που σε ποσοστό που μπορεί να φτάνει και στο 60% έχουν θέμα είτε επειδή δεν έχουν ΑΜΚΑ λόγω του ότι είναι ξένοι είτε επειδή έρχονται από οδοντιάτρους και κτηνίατρους για να τους χορηγήσουμε κάποιο αντιβιοτικό. Τι θα πρέπει να κάνουμε; Με βάση το νέο νόμο θα πρέπει να αρνούμαστε την εκτέλεση. Μπορώ να αρνηθώ όμως; Να αρνηθώ την εκτέλεση των συνταγών των επειγόντων; Δεν είναι λογικό αυτό»

Πρόγραμμα επίβλεψης
Μία εξίσου σημαντική πρόταση σύμφωνα με την άτυπη επιτροπή του ΠΦΣ είναι η θεσμοθέτηση ενός Εθνικού προγράμματος επίβλεψης της χρήσης αντιβιοτικών. «Ποντάρουμε πολύ σε αυτό» αναφέρει ο κ. Βίτσος. «Θα χρειαστεί μία Επιτροπή επίβλεψης της χρήσης των αντιβιοτικών ακριβώς για να βρίσκει λύσεις στα προβλήματα που δημιουργούνται. Εφόσον αποφασίσουμε ως χώρα ότι θέλουμε να προστατέψουμε τα αντιβιοτικά θα πρέπει να προχωρήσουμε σε αυτό το πρόγραμμα. Μαζεύουμε λοιπόν όλους τους εμπλεκόμενους και συζητάμε μαζί τους. Και συζητάμε ειλικρινά. Συζητάμε δηλαδή με τους φαρμακοποιούς ποια είναι τα προβλήματα στην εφαρμογή ενός συστήματος; Το ίδιο κάνουμε με τους ιατρούς, τους οδοντιάτρους, τους κτηνιάτρους, με  μαζί με την πανεπιστημιακή κοινότητα έτσι ώστε να μπορέσουμε να πάμε παραπέρα. Αυτή η επιτροπή θα πρέπει σε τακτά χρονικά διαστήματα να συνεδριάζει για να μπορέσουμε να αντιμετωπίσουμε με συστηματικό και αποτελεσματικό τρόπο το πρόβλημα. Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει κάτι. Το μόνο που υπήρξε είναι μία νομοθετική ρύθμιση η οποία καλή είναι με την έννοια ότι από το τίποτα ακόμη και αυτό εμείς το επικροτούμε αλλά να γίνει μ’ έναν τέτοιο τρόπο που να μπορούμε να ανταποκριθούμε. Δεν είναι δυνατό να αρνούμαστε την εκτέλεση των ιατρικών συνταγών επειδή είναι χειρόγραφες ή επειδή ο γιατρός είναι οδοντίατρος και όχι παθολόγος. Καταρχήν ο νόμος δεν ορίζει σαφώς τις εξαιρέσεις που ο φαρμακοποιός εκτελεί μία συνταγή όταν αυτή δεν είναι ηλεκτρονική. Εμείς θέλουμε να εφαρμόσουμε το νόμο αλλά να υπάρχει κι ένα σαφές εφαρμοστικό πλάνο το οποίο να είναι και ρεαλιστικό, δηλαδή να ανταποκρίνεται στις υπάρχουσες ανάγκες και δεδομένα».
Για τον κ. Βίτσο οι φαρμακοποιοί έκαναν τις προτάσεις τους όμως τη λύση θα τη δώσουν οι γιατροί. «Θεωρώ ότι οι γιατροί ουσιαστικά κρατούν τη λύση του προβλήματος στα χέρια τους. Θα έπρεπε ήδη να έχουν προσέλθει και οι ίδιοι με αντίστοιχες με τις δικές μας προτάσεις έτσι ώστε να συμβάλλουν κατά το δυνατό στη μείωση του προβλήματος. Αυτό που έγινε με την κοινή ανακοίνωση του Ιατρικού και του Φαρμακευτικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης είναι προς τη σωστή κατεύθυνση. Τι εννοώ; Υπάρχει ένα σοβαρό πρόβλημα και μόνο με συνεργασία θα λυθεί, δεν υπάρχει άλλος δρόμος. Εάν θέλουμε να λεγόμαστε σύγχρονο κράτος και εάν θέλουμε πραγματικά να λύσουμε το πρόβλημα –το οποίο θα έπρεπε να έχουμε λύσει χθες- αυτό θα μόνο μέσω συνεργασίας και ενός ειλικρινούς διαλόγου».
Ο φαρμακοποιός σαφώς μπορεί να παίξει έναν σημαντικό ρόλο. «Σε πολλές χώρες, αναφέρει ο κ. Βίτσος, γίνεται λόγος για τα προγράμματα «Antibiotics ή antimicrobial stewardship». Σε τέτοια προγράμματα, όπου έχουν εφαρμοστεί ανά τον κόσμο, οι φαρμακοποιοί έχουν κεντρικό ρόλο είτε μέσα στα νοσοκομεία είτε ως φαρμακοποιοί της κοινότηταςΘα μπορούσε πάνω σε αυτή τη λογική να αναπτυχθεί μία υπηρεσία για τους φαρμακοποιούς, θα ήταν κάτι σημαντικό αλλά φυσικά όχι η λύση αλλά ένα μέρος της λύσης του προβλήματος».
Μέχρι πάντως να προωθηθεί μία τέτοια υπηρεσία και στη χώρα μας είναι σημαντικό για τον κ. Βίτσο να προωθηθεί η πρόταση της επιτροπής για τα προγράμματα εκπαίδευσης του κοινού σε σχέση με την ορθή χρήση των αντιβιοτικών που θα αφορούν  δράσεις στην εκπαιδευτική διαδικασία στα σχολεία με συνεργασία των φαρμακευτικών, οδοντιατρικών και των ιατρικών συλλόγων  με το υπουργείο παιδείας αλλά και δράσεις ενημέρωσης  του κοινού μέσω εκπαιδευτικών ημερίδων και ενεργειών μέσω των ΜΜΕ.
Τέλος ο κ. Βίτσος αναφέρθηκε σε ένα ακόμη κρίσιμο ζήτημα που έχει άμεση σχέση με την ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά σημειώνοντας ότι όλοι όσοι ασχολούνται με το ζήτημα θα έπρεπε να το έχουν στο μυαλό τους. «Δεν γίνεται καθόλου λόγος για τη χρήση των αντιβιοτικών στην εκτροφή των ζώων που είναι ανεξέλεγκτη. Είναι ένα τεράστιο ζήτημα παγκοσμίως καθώς τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται ως πρόσθετα στην τροφή των ζώων για να τα παχύνουνΧρησιμοποιούνται κινολόνες και κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, δηλαδή αρκετά εξελιγμένα αντιβιοτικά. Είναι μία περιοχή ομιχλώδης με την έννοια ότι κάποια κράτη έχουν κανόνες αλλά με την παγκοσμιοποίηση και τη μεταφορά τροφίμων μεταξύ των κρατών είναι δύσκολο να δει κανείς τι τελικά συμβαίνει με τη μεταφορά ανθεκτικών στελεχών μικροβίων από κράτος σε κράτος και με το εάν τελικά τα τρόφιμα που φτάνουν στο πιάτο μας περιέχουν και σε τι συγκεντρώσεις αντιβιοτικά. Είναι ζήτημα εάν τηρείται ο συνιστώμενος  χρόνος αναμονής, από τη στιγμή που σε μία μονάδα θα δώσουν αντιβιοτικά μέχρι εκείνη τη στιγμή που δεν θα ανιχνεύεται για να είναι κατάλληλο προς κατανάλωση το κρέας του ζώου που φτάνει στο πιάτο μας. Δεν έχω δει κάποια μελέτη στη χώρα μας για το κατά πόσο τα ζωικά τρόφιμα περιέχουν αντιβιοτικά ή ανθεκτικά στελέχη κάποιων μικροβίων και σε ποιο βαθμό. Είναι ένα ομιχλώδες τοπίο. Είναι ένα θέμα πάνω στο οποίο πρέπει να σκύψουμε όλοι οι υγειονομικοί καθώς πρόκειται για ένα πρόβλημα που θα το βρούμε μπροστά μας σύντομα εάν ήδη δεν το βλέπουμε».