Κλυδωνισμοί στο σύστημα υγείας, στους παρόχους υγείας, αλλά και στην πρόσβαση των ασθενών στην καινοτομία.
Η πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, αλλά και η βιωσιμότητα των παρόχων υγείας, διακυβεύονται με την εφαρμογή κλειστού προϋπολογισμού στα νοσοκομειακά φάρμακα και την επιβολή υπέρογκου νοσοκομειακού clawback.
Ο κλειστός προϋπολογισμός για τα νοσοκομειακά φάρμακα έχει εκτιμηθεί λάθος, αφήνοντας ασθενείς εκτεθειμένους στις ασθένειές τους, λόγω της δραστικής περικοπής στη δαπάνη των νοσοκομείων για φάρμακα.
Τα παραπάνω τόνισε η διευθύνουσα σύμβουλος της Roche Hellas Anne Nijs κατά τη διάρκεια εκδήλωσης για τη φαρμακευτική πολιτική που ακολουθείται και η οποία πλήττει τη βιωσιμότητα του Συστήματος Υγείας της χώρας μας, καθώς όπως τόνισε χαρακτηριστικά,«ένα σύστημα υγείας το οποίο δεν εγγυάται τη βιωσιμότητα των παρόχων του, θέτει σε κίνδυνο την πρόσβαση των ασθενών σε καινοτόμες θεραπείες, οι οποίες βελτιώνουν τον τρόπο αντιμετώπισης των νόσων».
Η κ. Nijs τόνισε ότι για την πλήρη κάλυψη των αναγκών των ασθενών, τώρα και στο μέλλον, χρειάζεται να υιοθετηθούν μέτρα που θα προβλέπουν μεταξύ άλλων, την εξαίρεση φάρμακων όπως αντιρετροϊκά, αυξητικές ορμόνες και αιμοποιητικούς παράγοντες από το προϋπολογισθέν όριο αποζημίωσης για νοσοκομειακά φάρμακα (570 εκ), καθώς ο νοσοκομειακός προϋπολογισμός, οφείλει να περιλαμβάνει αμιγώς νοσοκομειακά φάρμακα και φάρμακα για νοσηλευόμενους.
Για να γίνει αυτό όμως, η κ. Nijs υπογράμμισε ότι χρειάζεται διάλογος μεταξύ πολιτείας, παρόχων υγείας και τεχνοκρατών προκειμένου να χαραχθεί ένα βιώσιμο σύστημα υγείας με λύσεις προς όφελος των ασθενών.
Η Διευθύντρια Εταιρικών Υποθέσεων της Roche Hellas κ. Ξένια Καπόρη, επισήμανε ότι η λανθασμένη εκτίμηση, οι περιορισμοί και η διαχείριση του κλειστού προϋπολογισμού είχαν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση έντονων καθυστερήσεων στις θεραπείες των ασθενών και μεγάλη ταλαιπωρία για εκείνους και τους οικείους τους.
Παράλληλα, υπογράμμισε ότι τίθενται σε κίνδυνο τόσο η βιωσιμότητα του φαρμακευτικού κλάδου όσο και η καινοτομία, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται συνθήκες ώστε στο μέλλον οι ασθενείς στην Ελλάδα να μην έχουν πρόσβαση σε καινοτόμες θεραπείες που αλλάζουν τον τρόπο αντιμετώπισης των νόσων, βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και αυξάνουν την επιβίωση.
Παρατήρησε επίσης ότι:
• Η νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη το 2015 ήταν 734 εκ. καλύπτοντας τη συνολική και πραγματική ανάγκη του έτους.
• Το 2016 αυθαίρετα και χωρίς κάποια τεκμηρίωση ορίστηκε ο κλειστός προϋπολογισμός στα 570 εκ. μειωμένος κατά 164 εκ. ή 22,3% από το 2015.
• Υπολογίζεται ότι το 2016 η πραγματική δαπάνη θα ανέλθει σε περίπου 853 εκ., δηλαδή 49,6% (283 εκ.) υψηλότερα από το όριο του κλειστού προϋπολογισμού και 16,2% υψηλότερα από την δαπάνη του 2015.
Βάσει της αναμενόμενης φαρμακευτικής δαπάνης 853 εκ. € για φέτος, η κ. Καπόρη υπογράμμισε ότι η μηνιαία φαρμακευτική δαπάνη φτάνει τα 71 εκ., δηλαδή ο κλειστός προϋπολογισμός των 570 εκ. επαρκεί για την κάλυψη της ανάγκης των 8 πρώτων μηνών του έτους.
Από την άλλη πλευρά όμως, αν δεχθούμε ότι ο κλειστός προϋπολογισμός των 570 εκ. διαμορφώθηκε ορθολογικά, η ζήτηση των 4 μηνών η οποία μένει ακάλυπτη δύναται να είναι προϊόν α) υπερσυνταγογράφησης, β) απροσδόκητα σημαντικής αύξησης των εισαγωγών ασθενών στα νοσοκομεία ή γ) εισαγωγής νέων φαρμακευτικών αγωγών.
α) Η υπερσυνταγογράφηση μπορεί να προκύψει είτε από προκλητή ζήτηση από τις φαρμακευτικές εταιρείες είτε από αυξημένη ζήτηση των νοσοκομείων, που υπερκαλύπτει την ανάγκη για φάρμακα. Για την υπερσυνταγογράφηση, οι φαρμακευτικές εταιρείες, δεδομένου του clawback, έχουν χαμηλό κίνητρο να προβούν σε ενέργειες προκλητής ζήτησης. Επιπλέον, φαινόμενα προκλητής ζήτησης για νοσοκομειακά φάρμακα, ιδίως για φάρμακα σοβαρών παθήσεων όπως ο καρκίνος, δύσκολα προκύπτουν. Αν τα νοσοκομεία προβαίνουν σε παραγγελίες που υπερβαίνουν τη ζήτηση τότε τίθεται το θέμα της συνυπευθυνότητας στην υπέρβαση της δαπάνης. Παρόλα αυτά, λόγω της κατάστασης των νοσοκομείων κατά το τρέχον έτος το φαινόμενο αυτό μάλλον καθίσταται εξαιρετικά σπάνιο.
β) Το ενδεχόμενο της απροσδόκητα σημαντικής αύξησης των εισαγωγών στα νοσοκομεία δεν μπορεί να τεκμηριωθεί εύκολα, καθώς η αύξηση των εισαγωγών κατά 33% σε διάστημα ενός έτους είναι επιδημιολογικά εξαιρετικά δύσκολο να προκύψει.
γ) Νέες φαρμακευτικές θεραπείες εισάγονται διαρκώς στα συστήματα υγείας προς κάλυψη ανικανοποίητων αναγκών των ασθενών. Από τα μέσα του 2015, 34 νέες δραστικές ουσίες εισήχθησαν στα νοσοκομεία η επίδραση των οποίων στον προϋπολογισμό δεν λήφθηκε υπόψη.
Συμπερασματικά, η κ. Καπόρη κατέληξε ότι ο κλειστός προϋπολογισμός για το νοσοκομειακό φάρμακο δεν υπολογίστηκε λαμβάνοντας υπόψη όλες τις παραμέτρους, γεγονός το οποίο οδήγησε σε υπέρβαση του προϋπολογισμού κατά 283 εκ., ποσό το οποίο καλείται να καλύψει η φαρμακοβιομηχανία.
Για τον έλεγχο των δαπανών, αλλά και τη βιωσιμότητα του κλάδου, η κ. Καπόρη εστίασε σε μια σειρά από συγκεκριμένες διαρθρωτικές αλλαγές που πρέπει να περιλαμβάνουν τα εξής:
• Ο νοσοκομειακός προϋπολογισμός να περιλαμβάνει αμιγώς νοσοκομειακά φάρμακα και φάρμακα για νοσηλευόμενους. Φάρμακα όπως τα αντιρετροϊκά, οι αυξητικές ορμόνες και οι αιμοποιητικοί παράγοντες οφείλουν να εξαιρεθούν από το προϋπολογισθέν όριο αποζημίωσης για νοσοκομειακά φάρμακα (570εκ). Η υιοθέτηση της πρότασης αυτής θα μειώσει την υπερβάλλουσα δαπάνη και το clawback για τα προϊόντα με υψηλά ανελαστική ζήτηση.
• Η υπέρβαση και το clawback να υπολογίζεται στο σύνολο της αποζημιούμενης και πραγματικής δαπάνης (570 και 853 εκ αντίστοιχα) και όχι σε κάθε κανάλι διανομής χωριστά (νοσοκομεία και ΕΟΠΥΥ).
• Να υπάρξει πρόβλεψη και δημιουργία χωριστού και επιπρόσθετου προϋπολογισμού για τους πρόσφυγες και αύξηση του προϋπολογισμού για την κάλυψη των ανασφάλιστων πολιτών.
• Να εξαιρεθεί η νοσοκομειακή δαπάνη από το καθεστώς ΦΠΑ, όπως έχει θεσπιστεί για το εξωνοσκομειακό clawback και έχει αποφανθεί το ΣτΕ.
Ο καθηγητής του Τομέα Οργάνωσης και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας κ. Νίκος Μανιαδάκης υπογράμμισε ότι εξακολουθεί να υπάρχει επιτακτική ανάγκη εφαρμογής πολιτικών ελέγχου της χρήσης των φαρμάκων με στόχο την καθολική και ισότιμη κάλυψη της υγειονομικής ανάγκης, τη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας και τον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης.
Προς αυτήν την κατεύθυνση, θα συμβάλλει η σταδιακή οριακή διαχρονική αύξηση του προϋπολογισμού της δημόσιας δαπάνης για ενδονοσοκομεικά και εξωνοσοκομειακά φάρμακα, με βάση τα δημογραφικά και λοιπά δεδομένα της Ελλάδας σε συνδυασμό με την εφαρμογή δομικών μεταρρυθμίσεων, οι οποίες θα πάψουν να έχουν μόνο δημοσιοοικονομικό προσανατολισμό και δεν θα είναι οριζόντιες, δημιουργώντας στρεβλώσεις και κινδύνους αναφορικά με την πρόσβαση των ασθενών τόσο σε καινοτόμες όσο και σε φθηνές θεραπείες στο μέλλον και συνεπώς θέτοντας κινδύνους στο σύστημα.
Αναφορικά με τα καινοτόμα, τα υψηλής συνολικά δαπάνης φάρμακα που είτε θα έρθουν στον μέλλον είτε εισήχθησαν πρόσφατα στο σύστημα υγείας, πρέπει να εφαρμοστεί κατά τα διεθνή πρότυπα αξιολόγηση τεχνολογίας υγείας (health technology assessment) από φορέα που είναι σχετικά εύκολο να υλοποιηθεί, ώστε η αποζημίωση τους να βασίζεται στην «αξία» που αποφέρουν, όπως αυτή μετριέται συνάρτηση του οφέλους για τον ασθενή, αλλά και ευρύτερα το σύστημα υγείας και την κοινωνία. Επίσης πρέπει να δοθεί έμφαση στην επέκταση του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και στην εκπαίδευση του προσωπικού των δημόσιων φορέων (τα στελέχη των εταιρειών και η ακαδημαϊκή κοινότητα είναι εκπαιδευμένα), ώστε να συλλέγονται πραγματικά στοιχεία (real world evidence) συγκριτικής αποτελεσματικότητας (relative effectiveness) και να είναι εφικτές αποφάσεις και συμφωνίες ελεγχόμενης εισόδου φαρμάκων (managed entry agreements), επιμερισμού κινδύνου (risk sharing), ελεγχόμενης αποζημίωσης (adaptive or conditional reimbursement) και τιμής όγκου (price volume), αποζημίωσης με συλλογή δεδομένων (reimbursement with evidence generation) και προγράμματα πρώιμης πρόσβασης στην θεραπεία (early access schemes). Επίσης, το πλαίσιο της αξιολόγησης πρέπει να βασίζεται σε καθορισμένα και πολλαπλά κριτήρια (multiple criteria decision analysis), καθόσον η σύγχρονη πραγματικότητα έχει γίνει πολύ ποιο σύνθετη σε σχέση με το παρελθόν.
Για τον μεγάλο όγκο των υφιστάμενων φαρμάκων (off patent generics) στην αγορά θα πρέπει επίσης να εξασφαλιστεί ότι χρησιμοποιούνται ορθά και στο σωστό μείγμα και τιμές. Η τιμολόγηση των off patent με βάση τις 3 χαμηλότερες τιμές στην Ευρώπη και των γενοσήμων στο 65% συμβάλει στην περαιτέρω εξοικονόμηση. Οριζόντιες μειώσεις και υπερβολικά rebate, δεν ενδείκνυνται και ενδέχεται να οδηγήσουν σε απόσυρση φθηνών φαρμάκων και σε αντίθετα από τα επιδιωκόμενα αποτελέσματα. Αυτό που απαιτείται είναι η προαγωγή της ελευθερίας της επιλογής (freedom of choice) και του ανταγωνισμού (competition) και η ταυτόχρονη μετατροπή των οριζόντων rebate σε rebate όγκου τα οποία θα συνδέουν τις εκπτώσεις στις τιμές με τον όγκο των πωλήσεων (price-volume)».
Κλείνοντας, ο κ. Μανιαδάκης σημείωσε ότι «τα παραπάνω θα οδηγήσουν σε συγκράτηση και εξορθολογισμό της δαπάνης και σε μείωση του clawback, το οποίο δεδομένου του τρόπου λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς θα πρέπει να αφορά το σύνολο της δαπάνης (νοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή) και δεν πρέπει να αφορά μη φαρμακευτικά προϊόντα, ενώ θα μπορούσε ναπεριλαμβάνει και μηχανισμούς εξαιρέσεων ως κίνητρο».
Στην παρουσίασή του ο κ. Αθανάσιος Βοζίκης Επίκουρος Καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, του Πανεπιστημίου Πειραιώς και Διευθυντής του Εργαστηρίου "Οικονομικών και Διοίκησης της Υγείας", ανέφερε πως οι περιοριστικές συνθήκες που διαμορφώνονται στη φαρμακευτική περίθαλψη από την εφαρμογή οριζόντιων μέτρων, όπως το νοσοκομειακό clawback, και η απουσία ουσιαστικών μεταρρυθμίσεων δημιουργούν στρεβλώσεις στην αγορά οι οποίες αναμένεται να δημιουργήσουν εμπόδια στην πρόσβαση των ασθενών σε φάρμακα τώρα και στο μέλλον.
