Pharma Team: Αναδημοσίευση άρθρου από το epatient.wordpress.com, που σχολιάζει τη μελέτη της ΕΣΔΥ, την οποία μπορείτε να διαβάσετε και να κατεβάσετε πατώντας επάνω στον τίτλο της.
Τη περασμένη εβδομάδα δημοσιεύθηκε η μέλετη της ΕΣΔΥ (Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας) με τίτλο «Ανασυγκρότηση και Χρηματοδότηση της Ασφάλισης Υγείας».
Διάβασα προσεκτικά τη μελέτη και κράτησα σημειώσεις, τις οποίες θα συγκεντρώσω σε ένα επόμενο άρθρο. Σ' αυτό το άρθρο θα γράψω μερικές πρώτες σκέψεις μου πάνω στη μελέτη.
Μεταξύ των συντακτών περιλαμβάνονται ο Πρόεδρος της ΕΣΔΥ, Καθ. Ι. Κυριόπουλος, ο μέχρι προχθές Αντιπρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, Κυριάκος Σουλιώτης, τρείς επιστήμονες του τομέα οικονομικών της υγείας, και άλλοι επιστήμονες του ιδίου γνωστικού αντικειμένου που είχαν την επιμέλεια του κειμένου.
- Η μελέτη εξετάζει δύο μόνον από τους τρείς παράγοντες της υγειονομικής περίθαλψης: την προσφορά και τη αποζημίωση της.
Ως προσφορά νοείται η προσφορά κάθε είδους ιατρικών υπηρεσιών και προϊόντων (νοσοκομεία, κέντρα υγείας, γιατροί και άλλοι επαγγελματίες υγείας συμβεβλημένοι με νοσοκομεία και διαγνωστικά, φαρμακευτικά, παραφαρμακευτικά, νοσοκομειακά προϊόντα και βοηθήματα).
Ως αποζημίωση (δηλ. ποιοί χρηματοδοτούν την παρεχόμενη συνολική υγειονομική περίθαλψη) λογίζονται οι πληρωτές του τομέα υγείας, δηλ. τα ασφαλιστικά ταμεία, το κράτος που χρηματοδοτεί τα δημόσια νοσοκομεία, οι πολίτες που επιλέγουν ιδιωτική υγειονομική περίθαλψη και κάνουν παραπληρωμές (πληρωμές κάτω από το τραπέζι) όταν χρησιμοποιούν το δημόσιο σύστημα υγείας.
O τρίτος παράγοντας της υγειονομικής περίθαλψης για λογαριασμό του οποίου υπάρχει το υγειονομικό σύστημα, η ζήτηση, δηλ. οι ασθενείς και ιδιαίτερα οι χρόνια πάσχοντες, απουσιάζει εκκωφαντικά από τη μελέτη.
Για να είμαι πιο δίκαιη θα έλεγα ότι αναφέρεται ακροθιγώς και κυρίως σε τρίτο πρόσωπο, σαν να μην υπάρχουν, να μην έχουν λόγο στα τεκταινόμενα στο χώρο της υγείας, να είναι απλά τα αντικείμενα στα οποία θα εφαρμοσθούν ορισμένες ρυθμίσεις που εξυπηρετούν τους σκοπούς του κράτους και των δανειστών του, δηλ. η μείωση της δαπάνης υγείας και ο έλεγχος της ποσότητας, ποιότητας και του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών και προϊόντων υγειονομικής περίθαλψης.
Στο πρόλογο της μελέτης αναφέρεται ότι
Η ανάλυση γίνεται υπό το πρίσμα των κριτηρίων της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας, της αποδοτικότητας και της (κοινωνικής) ισότητας και με ειδικό βάρος στην οπτική και τη θέση των χρηστών των υπηρεσιών υγείας[i].
Αυτή ακριβώς η οπτική και η θέση των χρηστών των υπηρεσιών υγείας δεν φαίνεται πουθενά στη μελέτη. Δεν εξετάζεται η ζήτηση, τι θεωρούν οι πολίτες, ειδικά οι χρονίως πάσχοντες, ως ικανοποιητική κοινωνική ασφαλιστική κάλυψη, στο πλαίσιο των δικών τους πληρωμών (ασφαλιστικών εισφορών και υπέρμετρης φορολογίας) και της σημερινής οικονομικής κατάστασης της χώρας.
Η απουσία των ασθενών από τη συντακτική ομάδα είναι αισθητή. Δεν πιστεύω ότι είναι τυχαία, διότι μεταξύ των ασθενών, ειδικά των χρονίως πασχόντων, συγκαταλέγονται επιστήμονες από όλες τις ειδικότητες. Η επιστημοσύνη βέβαια δεν είναι το ζητούμενο, υπάρχει όμως και δεν χρησιμοποιείται. Το ζητούμενο όμως είναι το προσωπικό βίωμα, τι λειτουργεί και τι όχι, τι είναι περιττό και τι λείπει, τι μπορεί να περικοπεί και τι να προστεθεί στην υγειονομική περίθαλψη.
Μόνον οι ασθενείς έχουν συνολική βιωματική εμπειρία και αντίληψη του πώς λειτουργούν σε πραγματικές συνθήκες οι υπηρεσίες και τα προϊόντα του υγειονομικού συστήματος. Οι λοιποί παράγοντες (stakeholders) έχουν αντίληψη του δικού τους πεδίου υπηρεσιών και προϊόντων και μερική έως καθόλου των υπολοίπων. Η μη αξιοποίηση της εμπειρίας των ασθενών/χρηστών του υγειονομικού συστήματος στις σημερινές συνθήκες όπου το κράτος καλείται να κάνει πολλά με πολύ λίγα, είναι ασυγχώρητο λάθος να αγνοείται..
2. Αναγνωρίζεται ο πολιτικός χαρακτήρας της αναδιάρθρωσης & χρηματοδότησης του ΕΟΠΥΥ
Ηδη από τον πρόλογο αναγνωρίζεται ότι το αντικείμενο της Μελέτης έχει
«πλήν άλλων – πολιτικά χαρακτηριστικά, η επιλογή των κατάλληλων μέτρων αντιμετώπισης του προβλήματος έχει προδήλως πολιτικές διαστάσεις και υπό την έννοια αυτή, η παρούσα (μελέτη) (και ενδεχομένως άλλες συναφείς) είναι αναγκαίο να τεθούν σε αντίστοιχες διαδικασίες.»
Όμως παρότι αναγνωρίζονται τα σημεία πολιτικής παρέμβασης, π.χ.
“το κύριο πρόβλημα βρίσκεται στην μονοπωλιακή κυριαρχία της πλευράς της προσφοράς»
δεν γίνεται καμία αναφορά σε παρεμβάσεις που θα μπορούσαν να αλλάξουν, να καταλύσουν το πανίσχυρο και υπαγορεύον τις κοστόβορες απαιτήσεις του ιατροτεχνολογικό κατεστημένο.
Χωρίς σαφή πολιτική βούληση και πράξη για μη προνομιακή μεταχείριση του επαγγελματικού και επιχειρηματικού πλέγματος υγείας και για υπαγωγή του στην υπηρεσία του εθνικού συστήματος υγείας, ξεχνώντας τα προνόμια και τα κέρδη που απολάμβανε επί χρόνια, δεν πρόκειται να επέλθει καμμία βελτίωση στην υγειονομική περίθαλψη, δημόσια και ιδιωτική.
Παρά την οικονομική κρίση στη χώρα και την οικονομική και ποιοτική επιδείνωση του τομέα υγείας, δεν έχει γίνει κανένα βήμα πρός αυτή τη κατεύθυνση, αντίθετα επιβαρύνονται συνεχώς οι ασθενείς.
3. Ενίσχυση της ΠΦΥ-πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ως μέσου περιορισμού της πρόσβασης στη νοσοκομειακή περίθαλψη
Η μελέτη τονίζει τη σημασία της ενίσχυσης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για τη δημόσια υγεία αλλά και για τον περιορισμό της ζήτησης της πολύ ακριβής νοσοκομειακήςπερίθαλψης. Η απροθυμία των γιατρών για συνεργασία με τον ΕΟΠΥΥ, λόγω της πολύ χαμηλής αμοιβής ανά ιατρική επίσκεψη, έχει πράγματι μειώσει τον αριθμό συμβεβλημένων γιατρών και ωθεί στην αύξηση της ζήτησης στα νοσοκομεία.
Ομως άν η ΠΦΥ χρησιμοποιηθεί ως μέσο περιορισμού (rationing[iii]) της ζήτησης εξειδικευμένων ιατρικών υπηρεσιών και προϊόντων, τότε δεν θα υπηρετεί τό σκοπό της ως μέσο προαγωγής της δημόσιας υγείας και πρόληψης. Η ΠΦΥ οφείλει να είναι ισότιμα διαθέσιμη και προσβάσιμη σε όλη τη χώρα και οι ανισότητες πρόσβασης σε ΠΦΥ που υπάρχουν μεταξύ μεγάλων αστικών κέντρων και απομακρυσμένων ορεινών, αγροτικών και νησιωτικών περιοχών της χώρας, είναι ένας από τους παράγοντες αύξησης της ζήτησης δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας.
Ως κράτος, φορείς υγειονομικής περίθαλψης, και χρήστες υπηρεσιών υγείας θα έπρεπε στις παρούσες συνθήκες να ασχοληθούμε κυρίως με το πώς θα ανασυγκροτήσουμε το εθνικό σύστημα υγείας, ώστε να είναι ένα σύστημα υγείας που μαθαίνει (learning healthcare system) και να χρησιμοποιεί τη γνώση για να βελτιώνεται, να στοχεύουμε:
“στην ανάπτυξη ενός υγειονομικού συστήματος που μαθαίνει και που έχει σχεδιασθεί για να παράγει και να εφαρμόζει την αρίστη τεκμηρίωση για συνεργατικές επιλογές περίθαλψης κάθε ασθενούς και παρόχου, για να οδηγεί πρός τη διαδικασία της ανακάλυψης ως φυσικής προέκτασης της φροντίδας του ασθενούς, και για να εξασφαλίζει την καινοτομία, την ασφάλεια και την αξία στην υγειονομική περίθαλψη.” (Roundtable Charter)
4. Επιλογή και αποζημίωση μόνον των αποδεδειγμένα αποτελεσματικών θεραπειών, διαδικασιών και προϊόντων
Στη μελέτη γίνεται επανειλημμένα αναφορά για «ασφαλιστική κάλυψη για υπηρεσίες που είναι που είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικές».
Ο όρος «αποδεδειγμένα αποτελεσματικές» χωρίς αναφορά στη τεκμηριωμένη ιατρική (evidence based medicine) και στό ότι βασίζεται σε κλινικά αποδεδειγμένα δεδομένα, των οποίων ο χρυσούς κανών είναι τα RCTs (randomized controlled trials), δηλ. τυχαιοποιημένες μελέτες από τις οποίες εξάγονται αξιόπιστα δεδομένα που μπορούν να αποκλείσουν μη δοκιμασμένες θεραπείες, αλλά και να προσφέρουν μια νέα αντίληψη για θέματα που προηγούμενα θεωρούντο δεδομένα, δεν βοηθά τον αναγνώστη να καταλάβει τι εννοούν οι συγγραφείς με τον όρο «αποδεδειγμένα αποτελεσματικές»θεραπείες. Oύτε υπάρχει αναφορά στις τεκμηριωμένες κατευθυντηρίες οδηγίες που προέρχονται από τα RCTs.
Οι ερωτήσεις είναι πολλές: γίνονται και πόσες τέτοιες μελέτες στη χώρα μας; ποιός τις εγκρίνει ; εκδίδονται κατευθυντήριες οδηγίες; από ποιόν οργανισμό; Μήπως εννοεί ότι αποκλείονται τα νέα φάρμακα και θα δίδεται σε φάρμακα που έχουν χρησιμοποιηθεί πολύ καιρό; Ποιός ορίζει τι είναι«αποτελεσματικές θεραπείες»; Πότε και με ποιές διαδικασίες μια θεραπεία παύει να θεωρείται “αποτελεσματική;”
Oι “αποτελεσματικές θεραπείες” όμως εξ ορισμού αφορούν μόνον τις εγκεκριμένες ενδείξεις. Τι θά συμβεί άν ο γιατρός στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων του επιλέξει φάρμακο που δεν περιλαμβάνεται στις εγκεκριμένες ενδείξεις όπως αυτές αναφέρονται στα χαρακτηριστικά του φαρμάκου; Υπάρχουν πολλές περιπτώσεις όπου φάρμακα για μια ασθένεια έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά για κάποια άλλη, χωρίς αυτό να υπονοεί την πρακτική της φαρμακοβιομηχανίας για επέκταση των εγκεκριμένων ενδείξεων που θα παρατείνουν τον χρόνο που ένα φάρμακο μπορεί να πωλείται ως πρωτότυπο.
Μέχρι τώρα η συνήθης πρακτική είναι η υιοθέτηση κατευθυντηρίων οδηγιών (guidelines) των μεγάλων επιστημονικών οργανώσεων ξένων χωρών. Είναι όμως οι κατευθυντηρίες οδηγίες πανάκεια για «αποδεδειγμένα αποτελεσματικές» θεραπείες; Μήπως η άσκηση της ιατρικής μόνον βάσει των κατευθυντηρίων οδηγιών απομακρύνει τους γιατρούς από την καλή κλινική πρακτική;
Σήμερα πολύ λίγοι γιατροί είναι σε θέση να κάνουν σωστή κλινική εξέταση και εκτίμηση του ασθενούς, και οι περισσότεροι αρκούνται στο να ρίξουν μια ματιά στο πακέτο εξετάσεων που συνήθως έχει μαζί του ο ασθενής, και ακούν ελάχιστα ή καθόλου την αφήγηση του προβλήματος από τον ασθενή… Είναι δυνατόν να βασισθεί η πορεία της υγείας των πολιτών μόνον στην τεκμηριωμένη ιατρική όταν σήμερα η μια έρευνα διαδέχεται την άλλη με αντικρουόμενα αποτελέσματα?
Θα σας θυμίσω την ασπιρίνη που εθεωρείτο ότι προφυλάσει από την καρδιακή προσβολή, (ίσως πολλοί να την παίρνουν ακόμη, άν την βρίσκουν..). Σήμερα, η οδηγία άλλαξε, η ασπιρίνη είναι πολύ επικίνδυνη. Μήπως τα δισφωφονικά για την οστεοπόρωση προκαλούν καρκίνο του οισοφάγου? όχι λένε οι συγγραφείς άρθρου στo JAMA τον Αυγουστο του 2010, ναί λένε οι συγγρφείς μελέτης στο BMJ το Σεπτεμβριο του 2010.
O πόλεμος για την ηλικία στην οποία οφείλουν οι γυναίκες χωρίς προηγούμενο ιστορικό ή σύμπτωμα να αρχίζουν τον μαστογραφικό έλεγχο, αποτέλεσε θέμα «πολέμου» τα προηγούμενα χρόνια. Αν είσθε γυναίκα μεταξύ 40 και 49 ετών δύσκολα θα βρεθεί γιατρός που θα μπορέσει να βγάλει συμπέρασμα από τις αντικρουόμενες μελέτες, έρευνες, των τελευταίων ετών, ώστε να σας συστήσει μετά λόγου γνώσεως, άν χρειάζεται να υποβληθείτε σε έλεγχο. Το Νοέμβριο του 2009 δημοσιεύθηκαν οι συστάσεις του US Preventive Services Task Force που καθόριζαν την έναρξη του μαστογραφικού ελέγχου στην ηλικία των 50 ετών και τον ανά διετία επανέλεγχο μέχρι την ηλικία των 74 ετών αλλά και η μελέτη του οργανισμού Cochrane.
Οι συστάσεις αυτές ξεσήκωσαν θύελλα αντιδράσεων από ασθενείς και γιατρούς που επέμεναν ότι η ακτινοβολία αλλά και ο χειρισμός των μαστών κατά την εξέταση έχουν μικρή αρνητική επίδραση στην υγεία της γυναίκας και ζητούσαν την έναρξη του μαστογραφικού ελέγχου από τα 40. Την Πέμπτη όμως δημοσιεύθηκε στο BMJ μεγάλη Ευρωπαϊκή έρευνα που δείχνει ότι η έκθεση ακόμη και στη πολύ μικρή διαγνωστική ακτινοβολία εκθέτει σε κίνδυνο για καρκίνο του μαστού νέες γυναίκες κάτω των ετών που είναι φορείς των μεταλλάξεων των γονιδίων BRCA1/2. Πάντα θα είναι καλίτερα να συζητήσει η γυναίκα με το γιατρό της, ποιά είναι η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση για τη δική της περίπτωση.
Θα κλείσω το άρθρο αυτό με τα λόγια του Καθ. Γιάννη Ιωαννίδη, από την Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων, που τώρα διδάσκει και διεξάγει έρευνες στο φημισμένο Πανεπιστήμιο Stanford(Professor of Medicine, Professor of Health Research and Policy, and Director of the Stanford Prevention Research Center at Stanford University School of Medicine):
There is increasing concern that in modern research, false findings may be the majority or even the vast majority of published research claims.[ii]
[i] Τα πλάγια κείμενα είναι αποσπάσματα της μελέτης, οι υπογραμμίσεις είναι δικές μου
[ii] John Ioannidis, Why Most Published Research Findings Are False, PLosMed 2005
[iii]Edmund D. Pellegrino, Rationing Healthcare: The Ethics of Medical Gatekeeping.
Πηγή: epatient.gr
