Αλγόριθμος Αντιμετώπισης Λοιμώξεων του Αναπνευστικού στο Χώρο του Φαρμακείου

Γράφει ο Δρ. Τεπερικίδης Ελευθέριος

PharmD Κλινικός Φαρμακοποιός

Λίγο πριν κλείσουμε τα στόρια για διακοπές, θα ήθελα να σας αφήσω με λίγη τροφή για σκέψη. Κάτι που θα μας απασχολήσει πολύ έντονα από το Σεπτέμβριο είναι το πώς θα διαχειριστούμε τα περιστατικά λοιμώξεων του αναπνευστικού που παρουσιάζονται στο φαρμακείο μας. Ειδικά εαν υπάρξει νέα έξαρση της νόσου COVID-19, χρειάζεται να είμαστε απολύτως προετοιμασμένοι. Δεν θα αναφερθώ όμως μόνο στην COVID-19, αλλά και σε όλους τους 200+ ιούς και τα σαφώς λιγότερα αλλά εξίσου επικίνδυνα βακτήρια που προκαλούν λοιμώξεις του αναπνευστικού.

Πρώτα από όλα πρέπει να προσέξουμε την ασφάλειά μας. Σε συνεννόηση με τον πρόεδρο του ΦΣΘ, κ. Διονύση Ευγενίδη, σύντομα θα ζητηθεί και η συμβολή των φαρμακοποιών της Θεσσαλονίκης πάνω στο θέμα, ώστε να αξιολογήσουμε τα μέτρα ασφαλείας που όλοι έχουμε πάρει στα φαρμακεία μας. Επίσης, είναι πολύ βασικό να γνωρίζουμε τους τρόπους μετάδοσης του ιού, κατά πόσο μεταδίδεται από ασυμπτωματικούς ασθενείς, πόσο χρόνο παραμένει στις επιφάνειες κλπ. Έχω ήδη ξεκινήσει βιβλιογραφική ανασκόπηση, τα αποτελέσματα της οποίας θα ανακοινωθούν σύντομα.

Ο στόχος του σημερινού κειμένου είναι να μας δώσει ένα εργαλείο κατηγοριοποίησης των περιστατικών, ώστε να μπορούμε να διαχωρίσουμε ποια από αυτά μπορούμε να τα διαχειριστούμε μόνοι μας και ποια χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση. Όλοι γνωρίζουμε ότι πολλοί συμπολίτες μας επισκέπτονται το φαρμακείο της γειτονιάς όταν αντιμετωπίζουν συμπτώματα λοίμωξης του αναπνευστικού, χωρίς να επισκεφθούν κάποιο γιατρό. Αυτό συμβαίνει λόγω της ευκολίας στην πρόσβαση που προσφέρει το φαρμακείο, αλλά και η πεποίθηση του κόσμου ότι αυτό που αντιμετωπίζει είναι κάτι μη σοβαρό και θα περάσει σε μερικές μέρες από μόνο του.

Βέβαια, λίγοι γνωρίζουν για τις επιπλοκές που μπορεί να προκληθούν από αυτές τις λοιμώξεις. Και όμως υπολογίζεται ότι το 30% των περιστατικών παρουσιάζει κάποιου είδους επιπλοκή. Αυτή μπορεί να είναι κάτι σχετικά ήπιο, όπως ο μετα-λοιμώδης βήχας, αλλά μπορεί να είναι και κάτι σοβαρό, όπως η πνευμονία. Για τον λόγο αυτό, η δική μας επιτήρηση των συγκεκριμένων περιστατικών μπορεί να παίξει καθοριστικό ρόλο στην ασφαλή έκβασή τους. Ένα επίσης ενδιαφέρον στατιστικό στοιχείο είναι ότι το 40% των περιστατικών αξιολογούνται από γιατρό. Άρα μόνο το 10% που δεν θα παρουσιάσει επιπλοκή αξιολογείται ιατρικά. Να τονισω ότι αυτό το συμπέρασμα είναι αυθαίρετο, διότι το ένα ποσοστό προέρχεται από μια μελέτη και το άλλο από μια δεύτερη μελέτη. Για να γίνει συσχέτιση χρειάζεται να συγκριθούν οι πληθυσμοί, η μεθοδολογία και πολλές άλλες παράμετροι. Υπάρχει λόγος όμως που αναφέρω αυτά τα δύο νούμερα, κάνοντας παράλληλα τη συγκεκριμένη "αυθαιρεσία".

Ο στόχος μας σε μια προσπάθεια, όπως αυτή που περιγράφεται παρακάτω, είναι να μειώσουμε το χρόνο από την εμφάνιση των συμπτωμάτων ως τη στιγμή που θα αξιολογηθεί ιατρικά το 30% των ασθενών που θα παρουσιάσει επιπλοκή. Επειδή όμως δεν γίνεται να μαντέψουμε ποια περιστατικά θα επιλεχθούν και ποια όχι, η χρήση ενός αλγόριθμου θα μπορούσε να κατηγοριοποιήσει τα περιστατικά ανάλογα με το βαθμό επικινδυνότητας. Κάτι τέτοιο αυτόματα συνεπάγεται ότι θα αυξηθεί το 40% που επισκέπτεται το γιατρό. Και πάλι τα νούμερα είναι ενδεικτικά.

Επίσης, το παρακάτω κείμενο προϋποθέτει ότι θα ασχοληθούμε με ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα. Δηλαδή, ότι θα κάνουμε ερωτήσεις που θα μας βοηθήσουν στην αξιολόγηση του περιστατικού. Μπορεί ο οποιοσδήποτε συνάδελφος να πει ότι δε θέλει να κρατήσει συμπτωματικούς ασθενείς για περισσότερη ώρα από ότι χρειάζεται στο φαρμακείο. Αυτό είναι κάτι απολύτως σεβαστό! Αν ισχύει κάτι τέτοιο, τότε το κείμενο που ακολουθεί δεν σας αφορά.

Αν θέλουμε όμως να προσφέρουμε μια πολύτιμη υπηρεσία προς όφελος της δημόσιας υγείας, τότε η ενασχόλησή μας με αυτά τα περιστατικά αποτελεί μονόδρομο. Αυτή είναι αλώστε και μια από τις βασικές διαφορές του επαγγέλματος μας σε σχέση με γιατρούς και νοσηλευτές, ο οποίοι δεν έχουν αυτή την επιλογή και ρίχνονται στη μάχη. Αν θέλουμε λοιπόν και εμείς να συμμετέχουμε ενεργά, χρειάζεται να επιτύχουμε τη δική μας ασφάλεια αλλά και αυτή των ασθενών μας.

Είναι πολύ σημαντικό να τονίσω ότι κανένας αλγόριθμος δεν αποτελεί πανάκεια. Σίγουρα θα υπάρξουν περιστατικά χαμηλού ρίσκου που θα παρουσιάσουν επιπλοκές, όπως θα υπάρξουν και περιστατικά υψηλού ρίσκου που δεν θα παρουσιάσουν επιπλοκές. Επομένως, τα περιστατικά που εν τέλει αποφασίζουμε να διαχειριστούμε χρειάζεται να τα παρακολουθήσουμε για μερικές μέρες ώστε να διασφαλίσουμε την έγκαιρη ιατρική αξιολόγηση σε περίπτωση επιδείνωσης της υγείας του ασθενή.

Τέλος, σε ότι αφορά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού, ο διαχωρισμός ιογενούς ή βακτηριακής λοίμωξης είναι αδύνατος στο χώρο του φαρμακείου. Το μόνο που μπορούμε να κάνουμε είναι να κατηγοριοποιήσουμε και να αξιολογήσουμε ιστορικό και συμπτώματα με βάση το μοναδικό όπλο που έχουμε στα χέρια μας, την επικοινωνία με τον ασθενή. Αυτό βέβαια έχει έντονο το στοιχείο της υποκειμενικότητας, κάτι που πρέπει να έχουμε πάντα στο πίσω μέρος του μυαλού μας.

Αλγόριθμος RESP-9

Κανόνας #1.

Αντιμετωπίζουμε ΜΟΝΟ τα εξής συμπτώματα, και αυτά υπό προϋποθέσεις:

Πυρετός, ρινική συμφόρηση και καταρροή, πονόλαιμος και βήχας.

Κανόνας #2.

Οποιοδήποτε άλλο σύμπτωμα δεν μας αφορά και παραπέμπεται προς ιατρική αξιολόγηση. Αν λοιπόν έχουμε περιστατικό που παρουσιάζει κάποιο σύμπτωμα εκτός από τα παραπάνω, συστήνουμε την επίσκεψη του ασθενή σε γιατρό. Ειδικά στην εποχή της COVID-19, συμπτώματα όπως η έλλειψη γεύσης ή οσμής θα πρέπει να παραπέμπονται στο γιατρό. Μέχρι σήμερα, αυτά τα δύο συμπτώματα είναι τα μοναδικά που μας δίνουν τη δυνατότητα να διαχωρίσουμε τον SARS-CoV-2 από τους υπόλοιπους ιούς, οπότε χρειάζεται να είναι από τα πρώτα πράγματα που αξιολογούμε.

Κανόνας #3.

Δεν αντιμετωπίζουμε κανένα περιστατικό με ένα μόνο από τα παραπάνω συμπτώματα. Ενδεικτικά, ο πυρετός από μόνος του, δεν μας δείχνει την εστία της πιθανής λοίμωξης και άρα μπορεί να μιλάμε για λοίμωξη του αναπνευστικού, του ουροποιητικού κοκ. Αντίστοιχα, η καταρροή από μόνη της μπορεί να οφείλεται σε αλλεργική ρινίτιδα. Ο πονόλαιμος μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδη μονοπυρήνωση ή ακόμη και σε λευχαιμία σε ακραίες περιπτώσεις. Τέλος, ο βήχας μπορεί να οφείλεται σε άσθμα, αγωγή με ΑΜΕΑ, και πάει λέγοντας. Τα παραπάνω δεν αποτελούν πλήρη λίστα πιθανών αιτιών. Παραθέτονται ενδεικτικά για να αιτιολογήσουν τον κανόνα.

Κανόνας #4.

Εντοπίζουμε ασθενείς υψηλού κινδύνου και τους παραπέμπουμε στο γιατρό ανεξάρτητα από τα συμπτώματα που παρουσιάζουν. Όλοι γνωρίζουμε ποια είναι τα υποκείμενα νοσήματα που χαρακτηρίζουν τα περιστατικά υψηλού κινδύνου. Εδώ θα αντιμετωπίσουμε κάποιες αντιστάσεις. Για παράδειγμα, διαβητικός τύπου 2 με χαμηλό πυρετό και καταρροή. Εμείς μπορεί να συστήσουμε σε ένα τέτοιο περιστατικό να πάει στο γιατρό, αλλά οι πιθανότητες συμμόρφωσης είναι αρκετά μικρές. Σε περίπτωση άρνησης, είναι σημαντικό να παρακολουθήσουμε εμείς το περιστατικό και να λάβουμε δράση σε περίπτωση επιδείνωσης.

Κανόνας #5.

Δεν αντιμετωπίζουμε περιστατικά χωρίς πυρετό και περιστατικά με υψηλό πυρετό. Ο πυρετός αποτελεί αντίδραση του οργανισμού σε λοιμώξεις και εμφανίζεται ως σύμπτωμα στη συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών. Ασθενείς που παρουσιάζουν κάποιο ή κάποια από τα υπόλοιπα συμπτώματα, χωρίς πυρετό, καλό είναι να αξιολογηθούν από γιατρό. Αντίστοιχα, υψηλός πυρετός ειδικά όταν εμφανίζεται αιφνίδια την πρώτη μέρα των συμπτωμάτων, αποτελεί ένδειξη σοβαρής λοίμωξης (πχ SARS-CoV-2, influenza) και πρέπει επίσης να αξιολογηθεί ιατρικά.

Κανόνας #6.

Ο πονόλαιμος χωρίς βήχα αποτελεί ένδειξη βακτηριακής λοίμωξης από στρεπτόκοκκο και πρέπει να παραπέμπεται. Στην ιατρική, η αξιολόγηση του λαιμού βασίζεται σε εμπειρικά κριτήρια (centor score) που καθορίζουν την πιθανότητα βακτηριακής λοίμωξης. Πρόκειται για 4 κριτήρια, η εφαρμογή των οποίων απαιτεί κλινική εξέταση για τον εντοπισμό διόγκωσης των λεμφαδένων και βυσμάτων στις αμυγδαλές. Τα άλλα δύο κριτήρια είναι ο πονόλαιμος χωρίς βήχα και ο πυρετός > 38° C. Ακόμη όμως και αν δεν υπάρχει υψηλός πυρετός, καλό είναι ο ασθενής να αξιολογηθεί με βάση τα κριτήρια centor, ειδικά αν δηλώσει κάποιου είδους φλεγμονή στην περιοχή (πχ πρησμένες αμυγδαλές). Τέλος, περιστατικά αφωνίας υποδηλώνουν λαρυγγίτιδα και πρέπει να παραπέμπονται. Η αφωνία βέβαια δεν είναι ένα από τα συμπτώματα που αντιμετωπίζουμε, οπότε αυτό εμπίπτει και στον κανόνα #1.

Κανόνας #7.

Από τα συμπτώματα του κανόνα #1, αν οποιοδήποτε από αυτά είναι τέτοιας έντασης που δημιουργεί δυσφορία στον ασθενή, τότε το παραπέμπουμε προς ιατρική αξιολόγηση.

Κανόνας #8.

Δεν αντιμετωπίζουμε συμπτώματα που διαρκούν για περισσότερες από 7 ημέρες. Έτσι, αν εμφανιστεί ασθενής με συμπτώματα που ξεκίνησαν πριν από 8 ημέρες και πάνω, συστήνουμε την επίσκεψη στο γιατρό. Αντίστοιχα, αν έχουμε ήδη συστήσει συμπτωματική αγωγή αλλά τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο από 7 ημέρες, τότε συστήνουμε ιατρική αξιολόγηση.

Κανόνας #9.

Συμπτώματα που δείχνουν αισθητή βελτίωση κατά την 3η με 5η ημέρα, αλλά μετά υπάρχει νέα επιδείνωση συστήνονται προς ιατρική αξιολόγηση. Αυτό συμβαίνει κατά πάσα πιθανότητα επειδή υπήρξε πρωτογενής ιογενής λοίμωξη η οποία ολοκληρώθηκε και εμφανίζεται δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη που χρήζει αντιβιοτικής αγωγής. Η συχνότητα των περιστατικών αυτών υπολογίζεται περίπου στο 2%.

Αυτοί οι 9 κανόνες μπορούν να μας δώσουν μια καλή βάση εκκίνησης για την αντιμετώπιση των περιστατικών αυτών στο φαρμακείο. Υπάρχει βέβαια και ο ανθρώπινος παράγοντας στην εξίσωση. Πολλές φορές, η δική μας σύσταση δεν είναι αρκετή για πειστεί ο ασθενής. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται να χρησιμοποιήσουμε την κλινική μας κρίση για το πως θα διαχειριστούμε την κατάσταση. Αν λοιπόν μιλάμε για ένα ασθενή υψηλής επικινδυνότητας για επιπλοκές (πχ διαβητικός, καρδιοπαθής με υψηλό πυρετό και έντονα λοιπά συμπτώματα) καλό είναι να επικοινωνήσουμε τηλεφωνικά με το γιατρό που τον παρακολουθεί και να ζητήσουμε καθοδήγηση. Αντιθέτως, σε πιο ήπια περιστατικά (πχ διαβητικός με χαμηλό πυρετό και ήπια καταρροή) καλό είναι να παρακολουθήσουμε την πορεία της λοίμωξης μέχρι την επίλυση των συμπτωμάτων ώστε να παρέμβουμε σε περίπτωση επιδείνωσης.

Από τη στιγμή που αναλαμβάνουμε να διαχειριστούμε τέτοια περιστατικά, αναλαμβάνουμε και την ευθύνη του περιστατικού. Αν λοιπόν αποφασίσουμε ότι ένα περιστατικό δεν είναι υψηλής επικινδυνότητας και μπορεί να αντιμετωπιστεί με συμπτωματική αγωγή, χρειάζεται να μπορούμε να παρακολουθήσουμε και την πορεία του. Δεν χρειάζεται πολλή προσπάθεια, απλά λέμε στον ασθενή να μας πάρει τηλέφωνο αν δει κάτι να χειροτερεύει ή αν παρουσιαστεί κάποιο νέο σύμπτωμα. Περιστατικά υψηλού κινδύνου που δε συμμορφώνονται με τη σύσταση μας για ιατρική αξιολόγηση, χρειάζεται επίσης να παρακολουθηθούν ώστε η σύσταση να επαναληφθεί σε περίπτωση επιπλοκής.

Ο ρόλος μας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η συνεργασία με τους γιατρούς, ώστε τα περιστατικά αυτά να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά. Όλοι γνωρίζουμε ότι η όσο πιο γρήγορα χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή, τόσο περισσότερες πιθανότητες υπάρχουν να υπάρχει θετική εξέλιξη. Εφόσον λοιπόν η επιλογή του ασθενή είναι να επισκεφθεί το φαρμακείο μας και όχι τον γιατρό, η δική μας υποχρέωση είναι να διασφαλίσουμε την αποτροπή πιθανών επιπλοκών που μπορεί να οδηγήσουν σε νοσηλεία.

Ο δικός μου στόχος είναι να αναπτύξω ένα τρόπο, ώστε οι λοιμώξεις του αναπνευστικού να αντιμετωπιστούν με ασφάλεια στο χώρο του φαρμακείου. Αναφέρομαι και στη δική μας ασφάλεια αλλά και αυτή των ασθενών. Δεν είναι εύκολο, ειδικά όταν μιλάμε για λοιμώξεις που πάντοτε ενέχουν τον κίνδυνο μεταδοθούν και να νοσήσουμε εμείς οι ίδιοι. Επίσης, δεν είναι εύκολο επειδή δεν θα είναι όλοι οι συμπολίτες μας δεκτικοί σε κάτι τέτοιο. Σε κάθε περίπτωση όμως, η εφαρμογή ενός τέτοιου μοντέλου θα μπορούσε να έχει ευεργετικές συνέπειες για τη Δημόσια Υγεία. Μπορούμε όλο αυτό που περιγράφω να το πούμε υπηρεσία. Εγώ όμως το βλέπω περισσότερο σαν υποχρέωση.

Περισσότερα στο τέλος του μήνα. Ως τότε καλή συνέχεια και καλές διακοπές.